Fragebogen zur Mammographie

Name :     _______________________________

Vorname :_______________________________

Geburtsdatum :___________________________ Tel.-Nr.:_______________

Sehr geehrte Patientin,
der Brustkrebs ist in Mitteleuropa die häufigste bösartige Erkrankung bei Frauen.
Der Behandlungserfolg ist von einer möglichst frühzeitigen Erkennung eines Tumors abhängig, da bei kleinen Tumoren meistens eine Heilung unter Erhalt der Brust möglich ist.
Die Mammographie ermöglicht selbst kleinste Verkalkungen, sog. Mikroverkalkungen ( häufig Begleiterscheinungen bei einigen Brustkrebsarten ) selbst mit Durchmessern unter 0,1 mm zu entdecken. Neben der regelmäßigen Selbstuntersuchung der Brust ist dies die bewährteste Methode zur Früherkennung von Brustkrebs.

Bitte beantworten Sie folgende Fragen sorgfältig, Sie helfen uns damit etwaigen Risiken besser vorbeugen zu können.

1. Wurde bei Ihnen schon einmal eine Mammographie durchgeführt?
                                                                                                                                      O Nein         O Ja 
   Wenn ja, wann und wo?_________________________________
   Falls Sie einen Röntgenpass haben, bitte vorlegen.

2. Wann war Ihre letzte Regelblutung?_____________________ 

                                                   Könnten Sie schwanger sein?                                   O Nein         O Ja

3. Nehmen Sie die „Pille“ oder andere Hormonpräparate?                                             O Nein         O Ja

    Wenn ja, seit wann?____________________________________

4. Hat oder hatte eine Blutsverwandte (z.B. Mutter, Großmutter, Schwester, Tante)
    eine Brustkrebserkrankung?                                                                                      O Nein      O Ja

5. Haben oder hatten Sie oder eine Blutsverwandte Eierstockkrebs?                           O Nein       O Ja

6. Haben Sie in letzter Zeit eine Veränderung in der Brust bemerkt,
    die Sie besorgt?                                                                                                          O Nein      O Ja
                                                                                                            Falls ja,                O Knoten  O Schmerzen 
                                                                                                                                        O rechts   O links

7. Sind Sie schon einmal an der Brust operiert worden?                                               O Nein      O Ja

    Falls ja, wann ( Datum:_______________)

                                                                            O rechts          O gutartig            O bösartig
                                                                            O links              O gutartig            O bösartig

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie diesen Aufklärungsbogen gelesen haben und dass Sie in die vorgeschlagene Untersuchung einwilligen.

Nürnberg, den…………………                 ………………….…………………………………............... 
                                                            (Unterschrift des Patienten bzw. des Sorgeberechtigten)